Yady Jimena Durán Téllez

En los últimos años la medicina forense se ha visto enfrentada a establecer causa de muerte tras detenciones policiales, la comunidad científica encabezada por la Asociación Canadiense de Médicos de Emergencias (ACEP) y la Asociación Nacional de Examinadores Médicos (NAME) reconocieron y usaron por mucho tiempo el término delirio excitado, sin embargo, la existencia de controversias por el uso político que puede tener el mismo y los sesgos raciales[1] llevaron a que se replanteara esta denominación; así las cosas a continuación, se describen las diferentes posiciones en relación a la definición y nomenclatura.

Investigadores en derechos humanos han llegado a la conclusión que el término "delirio excitado" no es un diagnóstico médico o psiquiátrico válido, consideran que carece de independencia. Su definición, etiología y fisiopatológica no es clara. No está incluido como diagnóstico en ninguna versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, el estándar internacional para informar enfermedades y condiciones de salud, actualmente en su décima revisión (CIE-10) o en el Diagnóstico y Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)) criterios de enfermedad psiquiátrica; así mismo, la Asociación Médica Estadounidense y Asociación Psiquiátrica Estadounidense no reconocen la validez del diagnóstico. [2]

Es así como estas asociaciones de psiquiatría de Estados Unidos consideran que usar este término se convierte en justificación del uso excesivo de la fuerza por parte de la policía [3]

Wetli y fishbain en 19854 usaron el término delirium excitado o delirio agitado para caracterizar a los fallecidos que habían presentado agitación aguda, fuerza desmesurada, paranoia, miedo creciente, hipertermia, paro cardiorespiratorio y muerte.[4] Análisis posteriores de este artículo establecieron que se no se tuvo en cuenta que algunas de las victimas estuvieron en posición restrictiva, siendo esta última la que explicaba la muerte [1], adicionalmente en muchos de estos casos no se encontró un hallazgo macroscópico en la necropsia y en un gran número de casos se detectó la presencia de cocaína.

En 2005, Theresa Di Maio, enfermera psiquiátrica y su esposo, el Dr. Vincent Di Maio, patólogo forense definieron el “delirio excitado” como “delirio que involucra un comportamiento combativo o violento” causado por “reacciones fisiológicas normales del cuerpo al estrés”[5]. Esta definición ha sido usada por muchos forenses para concluir las muertes bajo custodia de las fuerzas del orden, generando gran controversia en los años posteriores por conflicto de interés debido a patrocinadores de sus publicaciones.

NAME en el año 2017 publicó lineamientos para la investigación y denuncia de muertes bajo custodia policial esta asociación considera que las muertes por delirio excitado [6] que a menudo resultan en una respuesta policial y restricción corporal, considerados como los casos más difíciles de concluir, recomiendan para estos casos concluirlos como manera de muerte homicidio, especificando las circunstancias y describir si hubo inmovilización por parte de las fuerzas del orden [7].

En el año 2020 investigadores establecieron que existen algunas formas de restricción en el 90 por ciento de todas las muertes en "delirio excitado", es así como la sujeción boca abajo puede causar asfixia posicional y muerte; [8] disminución en la función pulmonar y/u otros parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca y la presión arterial y han llegado a la conclusión de que algunas posiciones de restricción prona deben considerarse un factor de riesgo de muerte súbita. Las restricciones en el cuello también pueden ser consideradas como una fuerza letal [9].

El DSM-5 establece que el delirio se caracteriza por una "perturbación de la conciencia" (es decir, claridad reducida de la conciencia del entorno), por lo tanto, con capacidad reducida para enfocar, mantener o cambiar la atención, así las cosas los autores coinciden en que por sí solo el delirio no puede causar la muerte, toda vez que para ser considerado como la causa debe poder ser demostrado mediante autopsia [10].

Estudios realizados recientemente refuerzan la teoría que para que sobrevenga la muerte en presencia de un delirio excitado debe haber una posición restrictiva que cause una asfixia posicional por inmovilización, es decir, el "delirio excitado" no causa la muerte en personas sin restricciones [11]; se ha demostrado un mayor riesgo en personas obesas; [12] se concluyó que es más frecuente el delirio excitado si se está bajo efectos de la cocaína dado que produce un comportamiento combativo y por lo tanto requiere de una restricción contundente [9], condición esta no causada por las otras sustancias que tienen efecto depresor.

En Reino Unido en el año 2020, The Royal College of Pathologists publicó una Guía para reguladores de ciencia forense sobre el “delirio excitado”, señalando preocupaciones sobre su uso y uso inadecuado como causa de muerte. Este colegio de patólogos concluyó que “‘Delirio excitado’ nunca debe usarse como un término que por sí solo pueda identificarse como la causa de la muerte”.[13]

Así mismo, se planteó cambiar el nombre de síndrome de delirio excitado por síndrome de delirio agitado esto con el fin de usar terminología incluida en la nomenclatura del CIE 10. [8]

En el año 2021, ante los interrogantes planteados por organizaciones de derechos humanos, [1] NAME se pronunció en relación uso del término: “ Los patólogos forenses reconocen que aunque una persona pueda estar experimentando un delirio hiperactivo o excitado no significa que haya muerto a causa de ello. Si una persona fallece después de experimentar un delirio agudo, la causa de la muerte sería la enfermedad, lesión o intoxicación subyacente que provocó el delirio [14].

El uso continuado y la aceptación del término como causa de muerte impiden con demasiada frecuencia una investigación exhaustiva, rápida e imparcial de la muerte, dado que la investigación puede terminar prematuramente cuando se considera que la causa es “delirio excitado”. Actualmente tal como lo establece la ACEP (Asociación Canadiense de Médicos de Emergencias) debería usarse el termino delirio hiperactivo con agitación severa [15] esta organización no reconoce el uso del término delirio excitado.[16]

Este año NAME (Asociación Nacional de Examinadores Médicos) se pronunció en relación a la utilización del término delirio excitado y su uso “Aunque los términos “delirio excitado” o “síndrome de delirio excitado” han sido utilizados por patólogos forenses como causa de muerte en el pasado, estos términos no están respaldados por NAME o no están reconocidos en clasificaciones renovadas de la OMS, CIE-10 y DSM-V. NAME respalda que la causa subyacente del estado delirante sea determinada (si es posible), la manea de muerte natural o no natural (incluido el trauma), sea utilizada para la certificación de defunción” [17].

Actualmente el reto para la medicina forense es poder documentar claramente los hallazgos de la necropsia, documentar presencia y niveles cuantitativos de sustancias, confirmar o descartar la asfixia posicional, conocer las circunstancias en que ocurrió la muerte tener información detallada sobre el tipo y la duración de la inmovilización y la fuerza utilizadas. Se requiere realizar diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden causar muerte súbita y alteraciones del comportamiento, incluyendo intoxicaciones y muertes traumáticas, [18] es imprescindible documentar por métodos genéticos patologías asociadas.

El reto es construir nomenclatura y criterios claros libres de estereotipos que permitan documentación y conclusión adecuada en contextos de muertes bajo custodia de las fuerzas del orden.